Tag der Patientensicherheit

Forchheim/Bielefeld/Neumünster, 17.09.2020 – „Ein Patient des Klinikums  Bielefeld ist nach Verabreichung eines falschen Medikaments verstorben. Das  Mittel, das der 26-jährige Mann bekommen habe, sei gar nicht für ihn gedacht  gewesen, sondern für seinen krebskranken Zimmernachbarn, sagte ein  Krankenhaussprecher.“; „Sie sollte die Kompressionsstrümpfe einer Patientin  wechseln, doch stattdessen verabreichte eine Pflegerin in Neumünster eine hohe  Dosis Schmerzmittel. Das hatte tödliche Folgen.“Schlagzeilen wie diese, die von  Patientenverwechselungen handeln, sind ein Horrorszenario für jedes  Krankenhaus. 

 „Im Gesundheitswesen soll niemand geschädigt werden!“ ist die Devise zum Tag der  Patientensicherheit am 17. September 2020. In den Abendstunden wird der  Eingangsbereich des Klinikums in Forchheim orange angestrahlt. Die Weltgesundheitsorganisation hat diese Aktion anlässlich des ersten weltweiten  Patientengesundheitstages am 17. September 2019 ins Leben gerufen und zahlreiche  Monumente, wie die ägyptischen Pyramiden von Gizeh, das königliche Opernhaus in  Oman oder Bhutans größte Buddha-Statue Dordenma, wurden angestrahlt, um die  öffentliche Wahrnehmung für das Thema Patientensicherheit zu steigern.  Patientensicherheit beschreibt die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse, darunter sind  vermeidbare oder unvermeidbare, schädliche Vorkommnisse zur verstehen, die eher auf  der Behandlung denn auf der Erkrankung beruhen. 

Patienten einbeziehen  In diesem Jahr liegt der Fokus auf der Vermeidung von Patientenverwechselungen und  Fehlmedikation. Die stellvertretende Risikomanagerin Katja Severa erläutert: „Wir wollen  auch unsere Patienten einbeziehen und diese zur aktiven Vermeidung von  Verwechslungen ermuntern.“ In einer Broschüre wird erläutert: „Wundern Sie sich nicht,  wenn Sie mehrmals nach Ihrem Namen gefragt werden, z.B. vor  Blutentnahmen,  Untersuchungen und Operationen. Aktives Nachfragen durch unsere Mitarbeiter erhöht  Ihre Sicherheit... Wenn Sie meinen, dass eine Verwechslung vorliegen könnte, äußern  Sie bitte umgehend Ihre Bedenken.“  

Barcodes und RFID-Chips helfen eine Verwechselung nahezu auszuschließen  

Große Erwartungen setzt Chefarzt Dr. med. Ulrich von Hintzenstern, verantwortlich für  das Qualitätsmanagement am Standort Forchheim, in die baldige Einführung von  Patientenarmbändern. Diese gewährleisten eine schnelle und effektive Kontrolle der  Identität des Patienten und speichern relevante Behandlungsdaten. „Mittels Barcode oder  RFID-Chip (RFID steht für Radio Frequency Identification, engl. für Funkerkennung) und den  dazugehörigen Lesegeräten kann auch festgestellt werden, ob das richtige Medikament beim  richtigen Patienten landet“, beschreibt der Anästhesist die Technik.  Das ersetze das VierAugen-Prinzip bei der Zusammenstellung der Präparate nicht, könne es aber ergänzen, sagt er. Der Medikationsplan kann als Datensatz hinterlegt werden und dem Patienten bei dessen Entlassung ausgehändigt werden  

Wechsel von häuslicher zu klinischer Medikation  

Eine weitere Quelle für unerwünschte Ereignisse ist eine Fehlmedikation durch den  Wechsel der häuslichen Medikation bei stationärer Aufnahme ins Krankenhaus. Die  Patientenbroschüre rät: „Bitte geben Sie alle Medikamente an, die Sie regelmäßig  einnehmen, auch wenn es sich um freiverkäufliche, pflanzliche Arzneien oder  sogenannte Nahrungsergänzungsmittel handelt. Während Ihres stationären Aufenthaltes erhalten Sie Ihre häusliche Medikation durch uns. Daher ist es möglich, dass sich  Tabletten in Aussehen und Anzahl zu Ihrer gewohnten Medikation zu Hause  unterscheiden.“ Hier legt das  Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im  Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz) den konkreten Fahrplan fest. Bis Ende des Jahres  2020 müssen Krankenhäuser über einen sogenannten E-Health-Konnektor verfügen, der die  Daten  wie Notfalldatensatz, Medikationplan, Vorerkrankungen  der  elektronischen  Patientenakte (EPA) auslesen kann. Ein Konnektor ermöglicht den Datenaustausch von  verschiedenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen, wie zwischen Hausarzt,  Apotheke und Krankenhaus.  

Strukturierte Risikominimierung 

Die Sicherheit des Patienten sowie die Vermeidung von Schadensfällen bei der Patientenversorgung sind das oberste Ziel des klinischen Risikomanagements. Im Klinikum am Standort Forchheim gibt es insgesamt elf Risikobereiche, die jeweils von einem Risikoverantwortlichen in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Abteilungen betreut werden. Ziel ist es, Arbeitsabläufe innerhalb der Abteilungen und in der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit zu optimieren. Zweimal im Jahr werden die Risikosituationen des Hauses überprüft und gegebenenfalls Gegensteuerungsmaßnahmen eingeleitet. Das Risikomanagement-Lenkungsteam trifft sich ebenfalls zweimal im Jahr, um über die aktuelle Risikosituation zu beraten und Möglichkeiten zur Verbesserung zu diskutieren.